抵押人

□企业        □ 个体工商户        □ 农业生产经营者

名称（姓名）

住所地

证件类型

证件号码

抵押权人名称（姓名）

住所地

证件类型

证件号码

被担保债权概况

种类

数额

范围

债务人履行债务的期限

备注

抵押物概况

（如写不下可另附页，附页需抵押合同双方签字盖章）

名称

所有权或者使用权归属

数量、质量、状况、所在地等情况

备注

指定代表或者共同委托代理人姓名

授权期限

自    年  月  日

至    年  月  日

身份证件号码

联系电话

授权权限  1.同意□不同意□提交动产抵押设立登记有关材料；

          2.同意□不同意□修改有关表格的填写错误；

          3.其他：

抵押人签字（盖章）

抵押权人签字（盖章）

登记机关盖章

         年   月   日

          年   月   日

             年   月   日