泉州市医疗机构日常监督检查记录表

受检对象名称
证 号
检查地址
检查类别	日常监管□ 专项检查□
受检对象负责人
电 话
检查人员
检查时间	年 月 日
现场检查情况（主要填写发现的问题）	年 月 日， 市场监管局（所）对企业开展日常监管，重点抽查以下内容：

□1.医疗机构(是/否）建立健全药品质量管理体系，包括药品购进、验收、储存、养护及使用等环节的质量管理制度，(是/否）明确各环节中工作人员的岗位责任；(是/否）设置专门部门或指定专人负责药品质量管理。

□2.直接接触药品岗位的人员 (是/否)进行年度健康检查，并建立健康档案；

□3.抽查药品 (是/否）索取、留存合法票据（税票及详细清单）；

□4.(是/否）建立和执行药品购进验收制度，购进药品(是/否）逐批验收；

□5.(是/否)制定并执行药品储存、养护制度，(是/否)配备专用场所和设施设备储存药品；(是/否)采取必要的冷藏、防冻、防潮、防虫、防鼠等措施，保证药品质量；药品储存条件(是/否)符合药品说明书标明的条件；(是/否)定期对储存药品进行检查和养护，监测和记录储存区域的温湿度，并建立相应的养护档案；

□6.配备的药品(是/否)凭处方进行调配使用；

□7.(是/否)有配制制剂，配制的制剂(是/否)凭医师处方在本单位使用；

□8.(是/否)建立药品全过程追溯体系，(是/否)按规定提供药品追溯信息；

□9.(是/否)有其它违规行为：

受检对象意见	被检查企业（单位）意见：

本单位已认真阅读上述检查项目，内容均已经本单位核实，确实属实。

受检对象人员：