附件1

特种设备检验检测机构自查情况统计表

单位名称（盖章）： 单位主要负责人签字：

（一）自查情况汇总
1.特种设备检验检测人员总数
2.办理执业公示的特种设备检验检测人员数量
3.持续缴纳社保的特种设备检验检测人员数量
4.是否持续满足《核准规则》规定的人员资源条件
共排查检验检测人员总数
发现真实执业存在问题人数
发现学历存在问题人数
发现职称存在问题人数
（二）本单位工作的特种设备检验检测人员排查清单（注1）
序号	姓名	是否在本单位真实执业	初次取证时提交的学历是否真实	初次取证时提交的职称是否真实	存在问题及整改情况说明
填表人姓名： 联系电话： 填报日期：

（填报说明：1.检验检测机构应对本单位的全部持证检验检测人员逐人逐行填写排查清单，并根据实际情况填写“是”、“否”，不涉及的填“-”；2.本表可根据实际需要添加行）