附件2

泉州市学校食品安全“双随机”

联合抽查结果记录表

编号：

名称
地址
联系人
联系方式
许可证编号
检查次数	本年度第 次双随机检查
检查内容：

县（市、区）市场监管、教育行政部门检查人员根据《中华人民共和国食品安全法》、《福建省食品安全条例》、《泉州市学校食品安全“双随机”联合抽查工作方案》的相关规定，于 年 月 日对你单位进行了“双随机”抽查。本次抽查按照《泉州学校食品安全“双随机”联合抽查事项清单》开展检查，共检查了（ ）项内容；其中发现问题（ ）项，分别是（

）。
检查结果：

结果处理：

□符合要求 □现场提醒 □书面责令改正 □现场简易处罚（警告） □移交线索立案处理

说明（可附页）：

抽查人员（签名）：

年 月 日	被检查单位意见：

年 月 日（章）