泉州市市场监管领域“证照同销”申请信息采集表

经营主体名称

统一社会信用代码
“证照同销”许可证件
序号	证书名称	证书编号	核发部门	是否遗失	备注
1	食品生产许可证
2	医疗器械经营许可证
3	福建省食品生产加工小作坊登记证
4	食品经营许可证
5	药品经营许可证
6	第一类医疗器械备案编号告知书
7	第一类医疗器械生产备案凭证
8	仅销售预包装食品经营者备案信息采集表
9	第二类医疗器械经营备案凭证
声 明

(许可证件遗失时适用

本经营主体（单位）因保管不当，遗失《xxxxxxxxxxxx》（证书编号为： ），情况属实，如有虚假，本经营主体（单位）愿意承担虚假声明产生的一切法律后果。

(申请营业执照注销时同步申请市、县两级核发的市场监管领域许可证件的注销。

盖章（法定代表人或者负责人签名）

年 月 日
“证照同销”的注销结果查询渠道：

1、营业执照：国家企业信用信息查询系统。

2、食品生产许可证（县局核发）、医疗器械经营许可证、福建省食品生产加工小作坊登记证、食品经营许可证、药品经营许可证、仅销售预包装食品经营者备案信息采集表、第二类医疗器械经营备案凭证：属地政府官方网站。

3、食品生产许可证（市局核发）：信用泉州官方网站。

4、第一类医疗器械备案编号告知书、第一类医疗器械生产备案凭证：泉州市市场监督管理局官方网站。

属与受理机关不同层级市场监管部门核发的许可证件，需要核发机关出具许可证件注销通知书的，请填写注销结果邮寄送达信息。

申请人邮寄地址：

联系人： 联系电话：

自愿缴回证件
序号	证书名称	证书编号	核发部门	备注
1	计量标准考核证书
2	法定计量检定机构计量授权证书
3	麻醉药品、第一类精神药品运输证明