附件1

泉州市商标品牌项目奖励（补贴）申请表

（2021年度）

申请人（盖章）： 年 月 日

申请人名称	（权利人为个人的，注明授权领取单位）	申请人类型	□公司

□个体户

□其他组织
申请人地址
证件类型	□营业执照

□身份证

□其他证件	证件号码
法定代表人
办公电话
手机
联系人
办公电话
手机
银行账号
开户行
申请奖励（补贴） 项目名称	□中国驰名商标 □地理标志集体（证明）商标 □马德里国际注册商标□单一国家（地区）商标注册	申请奖励（补贴） 金额（元）
县（市、区）市场监督管理局（开发区分局）意见	情况是否属实，应拨付金额（元）：

（盖章）

年 月 日	市市场监管局意见	建议拨付金额（元）：

（盖章）

年 月 日
备注：1.此申请表一式两份，县（市、区）市场监督管理局（开发区分局）、市市场监管局各留存一份。

2.“申请人名称”、“类型”、“申请人地址”、“证件类型”、“证件号码”栏分别按照提交的《营业执照》、《居民身份证》或其他证件所载内容填写。

3.“法定代表人”、“联系人”、“手机”、“办公电话”栏分别填写法定代表人或者联系人的姓名、手机号码与办公电话号码。

4.“银行账号”栏，申请人为组织的，需填写组织对公账户账号；申请人为个体户，需填写该个体户经营者本人在银行开设的结算户账号；“开户行”栏，需明确到支行（分理处）。

5.“申请奖励（补贴）项目名称”栏，申请人按奖励、补贴项目在相应的小方框里打“√”。

6.“申请奖励金额”填写申请奖励（补贴）资金总额。

附件2

承 诺 函

我司承诺：我司已经认真阅读市政府出台的《泉州市人民政府关于促进知识产权高质量发展的若干意见》（泉政文〔2021〕70号）和《泉州市人民政府关于加强商标品牌建设工作的意见》（泉政文〔2018〕70号），知悉政策奖励对象及奖励项目，保证申报的材料真实、有效，自愿承担申报材料虚假产生的法律后果。

专此承诺。

法定代表人（签字）：

公司盖章：

年 月 日

附件3

2021年度商标品牌奖励资金汇总表
填报单位（盖公章）： 年 月 日
序号	申报企（事）业单位	联系人及电话	申报项目	商标名称（注册号）	申报金额（单位：万元）	审核金额（单位：万元）	备注
例	**公司
驰名商标	**商标（注册号？？？？？，注册日期 年 月 日）	30.0	30.0	驰名商标奖励30万元
**有限公司
马德里国际注册	**商标（国际注册号？？？？？，注册日期 年 月 日）	1.5	2.5	指定10个国家奖1万元
单一国家（地区）商标	**商标（英国，注册号？？？，注册日期 年 月 日;欧盟，注册号？？？，注册日期 年 月 日；印度，注册号？？？，注册日期 年 月 日）	1.5
在3个国家（地区）注册奖1.5万元
**协会
地理标志商标	**商标（注册号？？？？？，注册日期 年 月 日）	10	10	地理标志奖励10万元
合计	家
件商标	金额 万元	金额 万元
申报说明：1.如果企业一个“项目”栏目下有多个商标奖励的，在“商标名称（注册号）”栏目中分别罗列各个商标及注册号，注册日期。2.如果企业多个“申报项目”栏目下申请奖励，应合并企业名称，并汇总该企业审核后的奖励金额。3.“备注”主要是填写对审核奖励金额的说明。4.单个企业当年度马德里国际注册及单一国家（地区）奖励金额合计不超过10万元。